(FORMAT GUGATAN BADAN HUKUM)

Pekanbaru, (Tanggal/Bulan/Tahun)
	
Kepada Yth : 
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru.
Jalan HR. Subrantas KM. 9 Pekanbaru.

Hal : G U G A T A N

Dengan hormat,
NAMA BADAN HUKUM, berkedudukan di………….. yang diwakili oleh …………., Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Direktur Utama Nama Badan Hukum, tempat tinggal di……………, Berdasarkan Akta ………., Tanggal ……. Bulan …… Tahun ...., Nomor ……, yang dibuat dihadapan……………. Notaris di ………….., sesuai dengan Pasal…………………dan telah mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, sebagimana tersebut dalam Surat Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor :……., Tanggal…………Bulan…………… Tahun…………………. 

Dalam hal ini diwakili oleh Kuasa Hukumnya :
 
Nama 	                      	: ………………………………..…………………………….
Kewarganegaraan  		: …………………………………………..………………….
Alamat		                	: ......................................................................................
Pekerjaan                        	: Advokat.

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor……………….tertanggal……………….…

Selanjutnya  disebut sebagai ……………...………………...…………PENGGUGAT;  
	
Dengan ini mengajukan gugatan terhadap :
Nama Jabatan		: ……………………………...……...………………………. 
Tempat Kedudukan		: ……………………………….…..……………..................

Selanjutnya disebut sebagai ………………...…..……..…………………TERGUGAT;  

I.	OBJEK SENGKETA :
Surat …………………,No…………………, tanggal…………………….…….. 
(Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara).
	
II.	KEWENANGAN PENGADILAN : 
•	Bahwa Tergugat berdomisili di wilayah hukum ……..……………………

III.	TENGGANG WAKTU MENGAJUKAN GUGATAN :  
•	Bahwa objek sengketa diterbitkan Tergugat pada tanggal………………
•	Bahwa objek sengketa tersebut diterima /diketahui Penggugat pada tanggal …………………………………………………………………….….

•	Bahwa Penggugat telah mengajukan Surat Keberatan……………. kepada Tergugat tanggal………………(Pasal 5 ayat 1 Peraturan Mahkamah Agung RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengkata Administrasi Pemeritahan Setelah Menempuh Upaya Administratif)
•	Bahwa gugatan a quo diajukan pada tanggal …...……………….……....
•	Bahwa oleh karenanya gugatan ini diajukan masih dalam tenggang waktu sesuai dengan ketentuan Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara
(Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara dan Pasal 5 ayat 1 PERMA Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengkata Administrasi Pemeritahan Setelah Menempuh Upaya Administratif).

IV.	KEPENTINGAN DAN KERUGIAN PENGGUGAT :
•	KEPENTINGAN PENGGUGAT 
1.	Objek sengketa dikeluarkan oleh Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara
2.	Objek sengketa menimbulkan akibat hukum yang menyebabkan penggugat kehilangan hak……… dan hak…...………………………
•	KERUGIAN PENGGUGAT 
1.	Bahwa objek sengketa menimbulkan kerugian bagi Penggugat 
2.	Bahwa oleh karena itu maka gugatan ini sudah memenuhi  unsur kerugian (Pasal 53 ayat 1 Undang-Undang No. 9 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

V.	DASAR DAN ALASAN GUGATAN :
1.	(Uraikan kronologi dan alasan gugatan) 
2.	Bahwa objek sengketa bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan…………………………………………………….... 
3.	Bahwa objek sengketa bertentangan dengan ketentuan Asas-Aasas Umum Pemerintahan yang Baik (AAUPB) yaitu………………………… 
4.	Bahwa akibat objek sengketa bertentangan dengan peraturan perundang-undangan dan AAUPB sebagaimana yang diatur pada pasal ………………., maka sudah sepantasnyalah yang mulia majelis hakim Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru membatalkan objek sengekta a quo dan mengembalikanya seperti semula.
(Pasal 53 ayat 2 huruf a Undang-Undang No. 9 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

VI.	PERMOHONAN PENUNDAAN :
•	Bahwa apabila Surat Objek Sengketa dilaksanakan maka Penggugat akan sangat dirugikan/terdapat keadaan yang sulit untuk dikembalikan/dipulihkan seperti keadaan semula.
•	Bahwa Objek sengketa tidak dalam keadaan pembangunan dan kepentingan umum
•	Bahwa fakta fakta diatas telah memenuhi ketentuan Pasal 67 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara.
•	Bahwa oleh karenanya Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru/Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini mengeluarkan Penetapan Penundaan yang berisi perintah kepada Tergugat agar menunda pelaksanaan tindak lanjut objek sengketa, sampai perkara  ini  berkekuatan hukum tetap.
(Pasal 67 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara).

VII.	PETITUM :
Berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru/Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
I. 	DALAM PENUNDAAN :
- 	Mengabulkan Permohonan Penundaan yang diajukan Penggugat ;
-	Memerintahkan Tergugat untuk menunda pelaksanaan tindak lanjut objek sengketa, sampai perkara  ini  berkekuatan hukum tetap ;

II. 	DALAM POKOK PERKARA :
1.	Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya ;  
2.	Menyatakan batal atau tidak sah……………….(objek sengketa) ;
3.	Mewajibkan Tergugat untuk mencabut…………..(objek sengketa) ;
4.	Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam sengketa ini ;  

						                     	Hormat Kami,
					                Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat,

			
			                                 	  ……………………………......

*) Catatan :
-	Font 			: Arial
-	Size			: 12
-	Spasi			: 1,5
-	Margin		: Atas 2,5 Cm; kiri 4 Cm; kanan 2 Cm; bawah 2,5  Cm
-	Posisi			: Rata kanan kiri 
-	Nomor halaman	: Tengah Bawah