(FORMAT GUGATAN)

Pekanbaru, (Tanggal/Bulan/Tahun)
	
Kepada Yth : 
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru.
Jalan HR. Subrantas KM. 9 Pekanbaru.

Hal 	: G U G A T A N

Dengan hormat, 
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 

Nama 	                      	: …………………………………..…..………..…………….
Kewarganegaraan  		: ……………………………………..……………………….
Tempat tinggal                	: ......................................................................................
Pekerjaan                        	: ......................................................................................

Dalam hal ini diwakili oleh Kuasa Hukumnya :
 
Nama 	                      	: ………………………………..…………………………….
Kewarganegaraan  		: …………………………………………..………………….
Alamat		                	: ......................................................................................
Pekerjaan                        	: Advokat.

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor……………….tertanggal……………….…

Selanjutnya  disebut sebagai ……………...………………...…………PENGGUGAT;  
	
Dengan ini mengajukan gugatan terhadap :
Nama Jabatan		: ……………………………...……...………………………. 
Tempat Kedudukan		: ……………………………….…..……………..................

Selanjutnya disebut sebagai ………………...…..……..…………………TERGUGAT;  

I.	OBJEK SENGKETA :
Surat …………………,No…………………, tanggal…………………….…….. 
(Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara).
	
II.	KEWENANGAN PENGADILAN : 
•	Bahwa Tergugat berdomisili di wilayah hukum ……..……………………

III.	TENGGANG WAKTU MENGAJUKAN GUGATAN :  
•	Bahwa objek sengketa diterbitkan Tergugat pada tanggal………………
•	Bahwa objek sengketa tersebut diterima /diketahui Penggugat pada tanggal …………………………………………………………………….….
•	Bahwa Penggugat telah mengajukan Surat Keberatan……………. kepada Tergugat tanggal………………(Pasal 5 ayat 1 Peraturan Mahkamah Agung RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengkata Administrasi Pemeritahan Setelah Menempuh Upaya Administratif)
•	Bahwa gugatan a quo diajukan pada tanggal …...……………….……....
•	Bahwa oleh karenanya gugatan ini diajukan masih dalam tenggang waktu sesuai dengan ketentuan Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara
(Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara dan Pasal 5 ayat 1 PERMA Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengkata Administrasi Pemeritahan Setelah Menempuh Upaya Administratif).

IV.	KEPENTINGAN DAN KERUGIAN PENGGUGAT :
•	KEPENTINGAN PENGGUGAT 
1.	Objek sengketa dikeluarkan oleh Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara
2.	Objek sengketa menimbulkan akibat hukum yang menyebabkan penggugat kehilangan hak……… dan hak…...………………………
•	KERUGIAN PENGGUGAT 
1.	Bahwa objek sengketa menimbulkan kerugian bagi Penggugat 
2.	Bahwa oleh karena itu maka gugatan ini sudah memenuhi  unsur kerugian (Pasal 53 ayat 1 Undang-Undang No. 9 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

V.	DASAR DAN ALASAN GUGATAN :
•	(Uraikan kronologi dan alasan gugatan) 
•	Bahwa objek sengketa bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan…………………………………………………….... 
•	Bahwa objek sengketa bertentangan dengan ketentuan Asas-Aasas Umum Pemerintahan yang Baik (AAUPB) yaitu………………………… 
•	Bahwa akibat objek sengketa bertentangan dengan peraturan perundang-undangan dan AAUPB sebagaimana yang diatur pada pasal ………………., maka sudah sepantasnyalah yang mulia majelis hakim Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru membatalkan objek sengekta a quo dan mengembalikanya seperti semula.
(Pasal 53 ayat 2 huruf a Undang-Undang No. 9 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

VI.	PERMOHONAN PENUNDAAN :
•	Bahwa apabila Surat Objek Sengketa dilaksanakan maka Penggugat akan sangat dirugikan/terdapat keadaan yang sulit untuk dikembalikan/dipulihkan seperti keadaan semula.
•	Bahwa Objek sengketa tidak dalam keadaan pembangunan dan kepentingan umum
•	Bahwa fakta fakta diatas telah memenuhi ketentuan Pasal 67 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara.
•	Bahwa oleh karenanya Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru/Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini mengeluarkan Penetapan Penundaan yang berisi perintah kepada Tergugat agar menunda pelaksanaan tindak lanjut objek sengketa, sampai perkara  ini  berkekuatan hukum tetap.
(Pasal 67 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara).

VII.	PETITUM :
Berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru/Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
I. 	DALAM PENUNDAAN :
- 	Mengabulkan Permohonan Penundaan yang diajukan Penggugat ;
-	Memerintahkan Tergugat untuk menunda pelaksanaan tindak lanjut objek sengketa, sampai perkara  ini  berkekuatan hukum tetap ;

II. 	DALAM POKOK PERKARA :
1.	Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya ;  
2.	Menyatakan batal atau tidak sah……………….(objek sengketa) ;
3.	Mewajibkan Tergugat untuk mencabut…………..(objek sengketa) ;
4.	Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam sengketa ini ;  

						                     	Hormat Kami,
					                Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat,

			
			                                 	  ……………………………......

*) Catatan :
-	Font 			: Arial
-	Size			: 12
-	Spasi			: 1,5
-	Margin		: Atas 2,5 Cm; kiri 4 Cm; kanan 2 Cm; bawah 2,5  Cm
-	Posisi			: Rata kanan kiri 
-	Nomor halaman	: Tengah Bawah